물리치료 SOAP NOTE SCI 척수마비 환자 임상실습 과제

물리치료 SOAP NOTE SCI 척수마비 환자 임상실습 과제

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설명 : • 인적사항(demographics) 상기 환자 2015년 3월초 독감으로 입원치료후 배변장애로 다시 내원후 mssa bacteremia진단받음. R/O Infective spondylitis with abscess진단 R/O Infective ecdocarditis 진단 • 현재상태/주호소(current condition/chief complaint) 다리가 저리고 근력이 약해서 보행시 불안해요. • 환자목표(pt. goal) 지팡이를 이용해서 혼자 걷고 싶어요. • 예전 기능수준(prior level of function) 독립적 일상생활활동, 보행 가능 • 환자의 사회력(social Hx.) 특이사항없음 • 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work) 사업하셨으며 주로 앉아서 근무 • 생활환경(living environment) 계단있는 2층 주택집 거주 • 일반적인 건강상태(general health status) 당뇨있음 • 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits) 흡연 • 가족력(family Hx) 특이사항 없음 • 성장(development) 특이사항없음 • 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx) 15년 8월 엉덩이 욕창 수술 • 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level) 현재 모든 이동 워커 이용하시며 보호자의 도움으로 실외 외출도 가능 • 약물(medication) 당뇨약 • 다른 임상 검사들(other clinical tests) 특이사항 없음

• 인적사항(demographics) 상기 환자 2015년 3월초 독감으로 입원치료후 배변장애로 다시 내원후 mssa bacteremia진단받음. R/O Infective spondylitis with abscess진단 R/O Infective ecdocarditis 진단 • 현재상태/주호소(current condition/chief complaint) 다리가 저리고 근력이 약해서 보행시 불안해요. • 환자목표(pt. goal) 지팡이를 이용해서 혼자 걷고 싶어요. • 예전 기능수준(prior level of function) 독립적 일상생활활동, 보행 가능 • 환자의 사회력(social Hx.) 특이사항없음 • 학교(고용/일)(school(substituting for employment/work) 사업하셨으며 주로 앉아서 근무 • 생활환경(living environment) 계단있는 2층 주택집 거주 • 일반적인 건강상태(general health status) 당뇨있음 • 사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits) 흡연 • 가족력(family Hx) 특이사항 없음 • 성장(development) 특이사항없음 • 의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx) 15년 8월 엉덩이 욕창 수술 • 기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level) 현재 모든 이동 워커 이용하시며 보호자의 도움으로 실외 외출도 가능 • 약물(medication) 당뇨약 • 다른 임상 검사들(other clinical tests) 특이사항 없음

출처 : 해피레포트 자료실